宗 和    林 莉

　　为人民群众提供连续性医疗卫生服务，是改善就医感受、提升患者体验的一个重要内容。

近年来，浙江把推进连续医疗服务作为卫生健康领域政务服务增值化改革重点工作，不断完善双向转诊机制，优化医疗服务流程，深化巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。浙江提出，到2025年6月底，各级各类医疗机构需全面开展连续医疗服务工作，畅通患者省域内转诊，为人民群众提供系统连续、公平可及的医疗服务。

社区卫生服务站工作人员为患者预约诸暨市人民医院住院床位

试点探路

挑战“畏难区”

　　“您有一条来自暨南街道社区卫生服务中心—外陈村卫生室申请的住院转诊预约……”诸暨市人民医院肾内科双向转诊专管员方泽锋的电脑收到一条提示。方医生点开双向转诊平台下的“健康大脑”模块，调阅患者陈大伯的历史就医数据，并结合村卫生室提供的最新就诊信息，同意了转诊申请。

　　不到5分钟，陈大伯便收到入院短信。紧接着，诸暨市人民医院入院准备中心工作人员就打来电话，告知陈大伯第二天上午直接办理入院手续的注意事项。

　　诸暨市卫生健康局党委书记、局长楼云成说：“目前，诸暨所有县级医院的每个专科都选任一名具有主治医师以上职称的人员担任病区双向转诊专管员，负责严把住院指征。在基层村卫生室、社区卫生站就诊的患者确有需要，都能预约到县级医院的住院床位。”

　　诸暨是一个“七山一水二分田”的低山丘陵地区，常住人口120多万人，村落分散导致乡村就医不便利，再加上转诊覆盖不全面，一些患者难以享受优质医疗服务。

为打破这个堵点，2024年5月，诸暨市在全省先行先试，迭代升级诸暨市双向转诊平台，将9家县级医院、17家乡镇卫生院、353家村卫生室（站）以及3家信息基础较好的民营医院纳入平台，畅通院间转诊服务，所有村卫生室实现预约挂号“村里办”、住院床位“村里约”，做到全域覆盖、上下联动、纵横贯通。

　　诊后管理，一直是各地疾病全病程管理的“盲点”。为提升诊后服务连续性，诸暨市组建“AI健康管理师+专科医生+家庭医生”的诊后健康管理服务团队，将出院患者康复路径推送到公共卫生管理系统，方便家庭医生与主治医生对接，共同呵护患者。目前，该模式已在诸暨市4家医院试点运行，覆盖10个临床科室、28个专病管理路径。2024年门诊、住院患者满意度分别达到94.49%、95.19%。

全省推进

链接“大体系”

　　实现连续医疗，把“路”打通是关键一环。诸暨市的探路，为浙江推动连续医疗服务积累了经验。

　　2024年，浙江卫生健康委打通省、市、县三级信息平台，建立全省连续医疗服务转诊服务平台，接入2647家医疗机构，基本覆盖省、市、县、乡四级医疗机构，实现全省转诊服务互通互联“一张网”。

　　为促进上下高效衔接，浙江坚持分级诊疗，优化转诊的标准及流程，明确逐级上转的基本规则，制定了医共体内部、医共体之间和县域向外转诊的管理办法，增强转诊的精准性。同时，打通医院诊疗信息和居民健康档案的壁垒，经患者授权以后，接诊医生可以调阅患者的既往诊疗信息和健康档案。上级医院接收转诊病人以后，要先对病人的转诊信息进行评估，做到转诊先会诊，避免“无序转”。

　　目前，浙江已有1789家医疗机构实现“双向转诊”，基本实现跨地市、跨医联体的快速转诊服务。2024年共完成门诊转诊88.7万余次、住院转诊22.3万余次，其中75.96%的患者转到县级医院。

　　患者在上转医院诊治，出院后需要继续康复和护理，怎么承接？浙江提供的方案是：到基层医疗卫生机构进行延续性治疗，力争服务链条全周期。

　　为接得住下转患者，浙江深化县域医共体建设，打造高水平的县级医院，13家综合实力最强的省级、市级医院重点帮扶32个地处山区海岛的县医院，每个县都建成了标准化的胸痛、卒中、创伤救治中心和检验、影像、病理共享中心。

　　围绕常见病、多发病以及术后康复群众的健康服务需求，浙江还推动县乡联合病房建设，县级医生通过定期联合查房、远程会诊等方式指导后续治疗，让患者在基层卫生院同步享受连续的优质医疗服务。近三年，基层门诊、住院的服务总量增长都在12%以上。

自查堵点

比拼“优服务”

　　推动连续性医疗服务，安全是前提、质量是底线。浙江打通全省转诊快速通道后，各级医疗卫生机构主动自查堵点，畅通转诊渠道和衔接，比拼服务质量，为患者提供连续、安全、优质的延伸性医疗服务。

　　癌痛管理是连续医疗服务中容易被忽视的一环。以前县市级医院和基层医疗卫生机构，对癌痛患者“各管一段”，彼此没有关联性。如今在东阳市，依托医共体，牵头医院将癌痛患者下转至基层医疗卫生机构继续住院治疗，并长期固定一名“驻点”医生担任病区主任，为癌痛患者提供连续的医疗服务。同时，牵头医院借助“云医院”，对癌痛患者做好诊后管理和跟踪服务，及时进行用药提醒、复诊提醒，做到“出院不脱管”。

　　为让患者在转诊中有更舒适的体验，嘉善县把非急救转运服务延伸至诊后，建成“善诚护送”非急救转运平台，根据车辆成本、人员成本制定收费标准，为转诊患者提供非急救转运服务，并将转运费纳入长护险保障范围。同时，开通“96120”非急救专线，不占用“120”急救通道，为群众提供预约转运服务。

　　玉环市创新构建全域覆盖、全员协作、全程管理的心电一张网，搭建“县域胸痛中心+乡镇胸痛单元+村社胸痛救治点”救治体系，实现全域静息心电和公立医疗机构动态心电“两个全覆盖”。

　　浙江二级以上医疗机构普遍落实门诊首诊负责制，在医院建立标识鲜明的一站式门诊综合服务中心，门诊号源提前20天向基层医疗卫生机构开放并预留床位。患者即使在乡镇卫生院办理转诊预约申请，也能在当天收到县医院的入院通知，深受群众欢迎。

如今，浙江基本实现上转医院“看得好”、下转患者“接得住”的良性循环，医疗服务从“疾病诊疗周期”延伸到“全生命周期”，健康浙江惠民服务水平进一步提升。